NTNU, Det medisinske fakultet

Innføring i medisin for ikke-medisinere

2000

TEMA: HJERNESLAG- KOMMENTARSIDE TIL PBL nr. 1

Hjerneslag (apopleksi) er plutselig innsettende tap av kroppsfunksjoner (nevrologiske utfall) som er forårsaket av forstyrrelser i hjernens blodsirkulasjon. Hjerneslag svarer for ca. 12% av alle dødsfall i Norge, og er den sykdomsgruppen som krever flest pleiedøgn i den somatiske delen av helsetjenesten. Det plutselige tapet av kroppsfunksjoner kan være alt fra små og nesten ubetydelige nevrologiske utfall, som for eksempel lett nedsatt kraft i den ene armen, til omfattende og sammensatte funksjonstap av nær sagt alle kroppens funksjoner som er styrt av hjernen. Eksempler er varierende grad av lammelser i den ene siden av kroppen, tap av evne til å føle berøring eller smerte i den ene kroppshalvdelen, tap av taleevne eller språkforståelse (afasi), tap av synsfelt (anopsi), tap av koordineringsevne, tap av evne til å planlegge og gjennomføre sammensatte handlinger (apraksi), fornekting av kjennskap til ene siden av kroppen og dens omgivelser (neglekt), tap av rom- eller retningsfølelse og det å være trist eller gråte uten å vite hvorfor. Andre utfall av mer generell karakter som konsentrasjonsvansker, redusert hukommelse, balansevansker og ustøhet, vansker med strukturering av aktiviteter og initiativløshet ses også hyppig.

Risikofaktorer

Høyt blodtrykk (ca. 40% av pasienter som rammes av hjerneslag har hypertensjon)

Røyking (kanskje den viktigste risikofaktoren for hjerneslag)

Overdrevent alkoholforbruk

Hjertesykdom (ca. 15% av hjerneslagpasientene har atrieflimmer)

Diabetes mellitus (sukkersyke) 12-15 % av slagpasientene har diabetes.

Kolesterol er ikke en like klar risikofaktor som ved hjertesykdom.

Slag kan skyldes utilstrekkelig blodtilførsel til en del av hjernen på grunn av en blodpropp som tilstopper en blodåre (hjerneinfarkt). Slike blodpropper kan oppstå på stedet (trombose), eller fraktes farende med blodet fra hjertet eller pulsårer utenfor hjernen (emboli). Infarkt er årsaken til 85% av alle hjerneslag. Det er tre hovedtyper hjerneinfarkt; blodpropp løsnet fra hjertet, uttalte karveggsforandringer i de større pulsårer (storkarsykdom) eller karveggsforandringer i de fine blodårene i hjernen (småkarsykdom). Omkring 15% av slagtilfellene skyldes en blødning enten inn i hjernevevet (10%), eller på hjernens overflate med den følge at rommet mellom hjernen og hjernehinner blir blodtilblandet (hjernehinneblødning= subaraknoidalblødning, 5%). Hjernehinneblødning skyldes sprekkdannelser (ruptur) i utposninger på hjernekar (aneurysmer) eller i medfødte feil i hjernens åresystem (arteriovenøse malformasjoner).

Symptomer på hjerneslag er bestemt av hvilke deler av hjernen som rammes. Fremre deler av hjernen får sin blodtilførsel fra hovedhalspulsåren (carotis-kretsløpet). Bortfallssymptomer her er særlig halvsidige lammelse og evt. halvsidig føletap- dessuten ofte språkforstyrrelser (afasi) når den hjernehalvdelen som er viktigst for språket (dominant hjernehalvdel, oftest venstre) rammes. I tillegg ser en gjerne mer sammensatte funksjonsbortfall med forståelsesvanskeligheter og problemer med løsning av mer komplekse oppgaver (kognitive og andre nevropsykologiske utfall). Mens skader av den dominante hjernehalvdel vanligvis gir språkforstyrrelser, vil skader av den motsatte hjernehalvdel ofte gi nedsatt evne til orientering i rom. Lammelser og føletap i kroppen etter hjerneslag skyldes vanligvis slag i motsatt hjernehalvdel. Bakre deler av hjernen får sin blodforsyning fra nakkepulsåren (vertebralis-kretsløpet). Forstyrrelser her kan gi mange ulike symptomer, som svimmelhet med dobbeltsyn og balansevansker, klossethet, svelgvansker, utidig tale, ansiktslammelse, bortfall av deler av synsfeltet og lammelser i bein eller armer.

Synnøve Solbakken har et hjerneinfarkt ut fra at ingen blødning var sett på CT undersøkelsen. Et ferskt hjerneinfarkt ses ofte på den første CT- undersøkelsen, men vil ses lettere etter hvert. Siden hun hadde atrieflimmer ved innleggelsen vil du primært mistanke at dette er en emboli (blodpropp) fra hjertet. Blodtrykket var høyt ved innleggelsen, men dette er vanlig hos de aller fleste i akuttstadiet. Etter noen tid faller blodtrykket spontant til verdier som forut hjerneslaget. Det forhøyede blodtrykket er delvis en reaksjon på akutt sykdom, men sannsynligvis også en kompensasjonsmekanisme for å bedre gjennomblødningen i randsonene. Pasienten hadde ut fra sykehistorien hatt et grenseblodtrykk i utgangspunktet, men eventuell blodtrykksbehandling vil man vente med til forholdene er stabilisert. Det er påvist nedsatt oksygentensjon hos slagpasienter med store lammelser og redusert bevissthet og hos pasienter med samtidig hjerte- og lungesykdommer. Det er derfor rimelig å behandle disse med oksygentilførsel i 1-2 dager. Pasienter med hjerneslag bør være i optimal væske og elektrolyttbalanse og man bruker derfor rutinemessig å gi 1-2 liter elektrolyttoppløsning i akuttstadiet.

Når hun kommer opp på Slagenheten vurderer de hvilken behandling som best forebygger nye blodpropper til hjernen. Ved hjerneslag er standard behandling acetylsalicylsyre (eks. Albyl) (virker på blodplatene) for å forebygge nye blodpropper. Ved atrieflimmer har ikke denne behandlingen så god effekt og det anbefales hos disse pasientene antikoagulasjonsbehandling (påvirker koagulasjonssystemet) med Marevan. I starten må man bruke heparin i tillegg fordi det tar dager før blodet blir "tynt" nok med Marevan. Synnøve Solbakken fikk behandling med heparin og Marevan på Slagenheten. Den aller viktigste behandlingen ved akutte hjerneslag er tidlig mobilisering. Tidligere ble slagpasienter liggende i dager til uker før de ble mobilisert og dødeligheten var betydelig høyere enn ved Slagenheten. Etter noen dager ble det tatt et nytt CT bilde av hjernen og dette viste et moderat stort hjerneinfarkt i venstre hjernehalvdel. Synnøve Solbakken fikk etterhvert bedre språkfunksjon (problemer med å forme setninger og få sagt det hun mente) og klarte ved utreise å gå med støtte. Hun hadde også bedre kraft i høyre overekstremitet, men fortsatt betydelig lammelse. Hun ble utskrevet til hjemmet med oppfølging av et ambulerende team og den hjemmebaserte omsorgen i kommunen.